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实例分享:医保如何报销?报销比例是如何计算的?

时间:2023-12-11 16:13:19  作者:社保小龙虾


人食五谷杂粮,难免有生病的时候。对于生病住院的花销,许多人并不是很了解,只知道医院算多少就是多少。

今天小编和大家分享下医保报销问题。


一、住院结算方式

目前,关于住院结算主要有四种形式。

1、医保统筹基金结算

简单地说,通过医保统筹基金进行支付。

日常我们参加医保,个人缴纳200元,单位缴纳500元。个人缴纳的200元返款进入个人账户,单位缴纳的500元则进入统筹基金。

当参保人员住院,统筹基金会按照规定替参保者支付一定的医疗费用。

2、个人账户结算

我们平时购药、挂号的时候,很多时候使用的是医保卡个人账户支付,这种结算方式称呼为个人账户结算。

3、个人现金支付

比较好理解,参保者使用个人现金进行支付医疗费用。

4、其他结算方式

比如医疗救助、大额补充、工会互助、专项补助等支付结算方式。

注意:以上四种方式,在参保者就医时,多数时一项、或者多项一起参与计算的,但不一定每个都会一起参与结算。

二、报销的常识

关于医保报销,包括住院报销、门诊报销、药店购药报销,都是存在起付线、封顶线、报销比例的。

起付线:不同地区、不同级别医院的起付线是不一样的。

比如云南曲靖住院,一级(一般社区、乡镇医院)不设起付线、二级(区级)起付线为300元、三级(省市级)医院的起付线为500元。

门诊则分别为30元、60元、90元。

只有超过起付线的费用,才能享受医保报销政策。

报销比例:正常情况下,一级、二级、三级医院的报销比例逐级递减。各地区因为经济因素的差异,报销比例也是不一样的。

比如曲靖一级医院的报销比例为60%,二级医院为55%,三级医院为50%,退休人员上浮5个百分点。

当然特殊情况下可达到90%。

注意:符合条件的转诊治理会采取更高的报销比例。

封顶线:所谓的封顶线指的是统筹基金支付的最高额度。

大病医保(二次医保):指的是医保统筹基金支付后,个人支付过高而进行的大病医保。

比如,医保统筹基金报销后,个人支付了20万元,其中1万至10万部分可以报销60%,10万至15万报销70%,15万以上全部报销。

个人需要支付10000+40000+15000=65000元,其他135000元部分可报销。

个人自费:不在医保范围内的费用,比如服务费,丙类药品费用。

个人自理:乙类药品按照规定,医保只报销一部分,个人需要承担一部分。这部分需要个人自理。

三、举个例子

前段时间,小编胃炎,住院七天,花销了2831.36元,实际报销1644.6元。从个人角度来说,报销比例为58.08%。

从医院角度则不一样:

医院是三级乙等中医院,起付线为500元。

超过起付线部分为:2831.36-500=2331.36元。

其中132.6元为自费部分,扣除后可报销部分为2331.36-132.26=2199.1元。

实际报销比例为1644.6元,占比2199.1元的74.79%。

因为从医院角度来说,需要先扣除起付线,扣除个人自理、个人自费部分,余下的金额才可以报销!

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